พาราเซตตามอนเป็นพิษ
พ.ญ.สมจินตนา นาคเสน พบ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พบ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
การให้ N-acetylcysteine ในผู้ป่วยที่กินพาราเซตตามอนเกินขนาด
(Acetylcysteine in Acetaminophen Overdose)
ผู้ชายอายุ 25 ปี มาด้วยปวดฟัน 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล จากการซักประวัติพบว่าซื้อยาพาราเซตตามอน มากินเอง 5 วัน กินวันละ 12 กรัมต่อวัน ไม่มีประวัติโรคประจำตัว มีประวัติกินเบียร์ 2 กระป๋องต่อวัน ผู้ป่วยไม่มีอาการอื่นๆนอกจากปวดฟัน ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีตับม้ามโต ไม่มีกดเจ็บท้องบริวณด้านบนขวา ผลการตรวจserum
acetaminophen concentration 8 ชั่วโมงหลังจากประวัติกินพาราเซตตามอน ตรวจไม่พบserum alanine aminotransferase concentration 75 IU per liter ,serum bilirubin concentration 1.2 mg per deciliter (20.5 μmol per liter) ,INR 1.1
แพทย์ประจำห้องฉุกเฉินติดต่อศูนย์พิษวิทยาแนะนำรักษาด้วย acetylcysteine
พาราเซตตามอนเกินขนาด
(Acetaminophen Overdose)
พาราเซตตามอนเป็นยาที่ใช้กันแพร่หลาย หาซื้อได้ง่าย ด้วยเหตุนี้จึงพบว่าเป็นภาวะที่พบได้บ่อยว่ามีการใช้เกินขนาด จากการกินในครั้งเดียว การกินซ้ำๆหรือถี่มากเกินไป
พาราเซตตามอนเกินขนาด กลไกการเกิดพิษแบ่งได้เป็น 4 ระยะ
1.preclinical toxic effect (normal serum alanine aminotransferase concentration)
2.hepatic injury (an elevated alanine aminotransferase concentration)
3.hepatic failure (hepatic injury with hepatic encephalopathy)
4.recovery
การแบ่งเป็นระยะต่างๆมีประโยชน์ ในการประเมินแนวโน้มของผู้ป่วย และการรักษา
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาในระยะ preclinical มีโอกาสที่จะเกิดตับถูกทำลายได้ แต่แนวโน้มของตับหลังการรักษาจะปกติ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจนมีภาวะ hepatic failure มีภาวะเสียชีวิตได้ 20-40%
พยาธิวิทยา
(Pathophysiology)
พาราเซตตามอน มากกว่า90% ที่ได้รับ จะถูก metabolize ผ่าน glucuronidation
or sulfation เป็น nontoxic metabolites
5% ที่ได้รับ จะถูก metabolize ผ่าน cytochrome P450 2E1 เป็นelectrophile N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) NAPQI ที่ได้จะมีพิษต่อตับ
อย่างไรก็ตาม NAPQI ที่ได้จะถูก detoxified อย่างรวดเร็วโดย glutathione ไปเป็น cysteine
and mercapturic acid conjugates เพราะฉะนั้นตราบใดที่มี glutathione จะไม่เกิดภาวะตับถูกทำลาย
การกินเกินขนาดของ พาราเซตตามอน จะทำให้ glutathione ลดลง จนทำให้เกิดภาวะตับถูกทำลายได้
Acetylcysteine (N-Acetylcysteine) จะช่วยเพิ่ม glutathione จึงช่วยลดภาวะตับถูกทำลายได้
และในผู้ป่วยที่มีภาวะ hepatic failure จากการกินพาราเซตตามอนเกินขนาด จะช่วยเพิ่ม hemodynamic and oxgen use และ ช่วยลดภาวะสมองบวม โดยกลไกการเกิดยังไม่แน่ชัด
การพิจารณาให้ Acetylcysteine
จากประวัติ การกินที่มากกว่า 150 mg/kg ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเสี่ยง
การตรวจดู serum acetaminophen level โดยใช้ Rumack–Matthew
Nomogram โดยตรวจดูในช่วงเวลา 4-24 ชม. หลังได้รับยา ร่วมกับพิจารณาปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย (ผู้ป่วยที่มีประวัติ Chronic alcohol use, CYP2E1-inducing medications chronically)
โดยผู้ป่วยที่ตกอยู่ในช่วงเหนือกราฟ ควรจะให้ Acetylcysteine
การให้ Acetylcysteine
การให้ Acetylcysteine มี 2 ทางคือ ทางกิน หรือ การให้drip ทางเส้นเลือดดำ
การให้ไม่ต้องปรับตามการทำงานของไตหรือตับ
การให้จะเห็นผลดีใน 8 ชั่วโมงแรก
การให้ทางกินloadingdose of 140 mg per kilogram of body weightwith maintenance doses of 70 mg per kilogramrepeated every 4 hours for a total of 17doses โดยหากผู้ป่วยมี อาเจียน สามารถให้ซ้ำใน 1 ชม.
การให้ drip ทางเส้นเลือดดำ loading dose is 150 mg per kilogram 15 ถึง 60 นาที
ตามด้วย 12.5 mg per kilogram per hr 4 ชั่วโมงตามด้วย 6.25 mg per kilogram per hour
16 ชั่วโมง
หลังจากได้รับยาครบให้ประเมิน acetaminophen level และ ALT ถ้ามากขึ้น หรือ ยังตรวจพบระดับพาราเซตตามอน ให้ drip ยาต่อ 6.25 mg per kilogram per hour 16 ชั่วโมง
การรักษาในเบื้องต้นแนะนำให้รักษาใน โรงพยาบาล
อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีประวัติไม่ได้ตั้งใจกิน หรือกินซ้ำจนเกินขนาด ร่วมกับขนาดพาราเซตตามอน <70 μg per milliliter และ ALT เพิ่มขึ้นไม่มากกว่า 3 เท่าของ ค่าปกติ ไม่มีภาวะคลื่นไส้ อาเจียน สามารถให้กลับบ้านโดยให้ maintenance dose ทุก 4 ชม. 3dose และ กลับมาตรวจ ระดับพาราเซตตามอน และ ALT ที่ 12 ชม. และ หยุดการรักษาหาก ระดับพาราเซตตามอนตรวจไม่พบ หรือ ALT ลดลง
จากผลการศึกษาการให้กิน หรือ ทางเส้นเลือดดำ ให้ผลไม่แตกต่างกัน
ภาวะที่แนะนำการให้ทางเส้นเลือดดำ
1.ผู้ป่วยที่มีภาวะ liver failure
2.ผู้ป่วยที่มีภาวะตั้งครรภ์
3.ผู้ป่วยที่มีภาวะคลื่นไส้ อาเจียน
ภาวะแทรกซ้อนของ Acetylcysteine
ภาวะแทรกซ้อนของการกินจะเป็น อาการ คลื่นไส้ อาเจียน
ภาวะแทรกซ้อนของการให้ทางเส้นเลือดดำ จะเป็น anaphylactoid reactions มี rash, pruritus, angioedema, bronchospasm, tachycardia, and hypotension
15%ของผู้ป่วยที่ได้รับยาทางเส้นเลือดดำมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ใน 2 ชม.หลังได้รับยาโดยที่การเพิ่มระยะเวลาการ drip จาก 15 นาทีเป็น 60 นาที ไม่มีผลเปลี่ยนแปลง
หากเกิดภาวะแทรกซ้อน หยุดยา ฉีด diphenhydramine อาจให้ corticosteroid หรือ bronchodilator ร่วมด้วยหาก มี angioedema , bronchospasm และสามารถให้ซ้ำได้ใน 1 ชั่วโมงโดยลดอัตราเร็วในการ drip ลง
การรักษาอื่นๆ
NG lavage หากผู้ป่วยมาเร็ว หรือกินร่วมกับสารที่ลด gastric empthying time แต่มักจะมีประโยชน์น้อยเนื่องจาก พาราเซตตามอนสามารถดูดซึมได้เร็ว
Activated Charcoal แนะนำให้ใน 4 ชั่วโมงแรก ไม่แนะนำให้คู่กับ oral acytylcysteine ควรให้ห่างกัน 1-2 ชม. โดยที่ไม่ควร delay acetylcysteine
เอกสารอ้างอิง
1.Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning
Kennon J. Heard, M.D.
n engl j med 359;3 www.nejm.org july 17, 2008
2. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition
Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann; Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S
แบ่งปันความรู้ 2010-01-26 09:25:21
[
กลับไปที่กระดานข่าว ]
| 2010-01-27 11:56:57 |
| มันเป็นอย่างนี้นี่เอง |
| จากคุณศักดิ์ศิริ |
